湘政办发〔2022〕66号
各市州、县市区人民政府,省政府各厅委、各直属机构:
《湖南省职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
湖南省人民政府办公厅
2022年12月21日
湖南省职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)精神,为保障参保职工的基本医疗需求,规范、完善全省统一的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,结合我省实际,制定本办法。
第二条 本省行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理工作适用本办法。
本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。
第三条 职工医保遵循以下基本原则:
(一)筹资标准、待遇保障水平应当与我省经济社会发展水平相适应;
(二)所有用人单位及其职工都应依法参加职工医保,原则上实行属地管理;
(三)基本医保费由用人单位和职工双方共同负担;
(四)实行社会统筹和个人账户相结合,并逐步改进个人账户计入办法;
(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余,确保制度可持续发展。
第四条 省、市、县各级医保主管部门负责组织实施职工医保管理工作,其他各级各部门单位按职责配合做好相关工作,各级医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责具体经办服务工作,并接受社会监督。
第二章 参保与缴费
第五条 职工应当参加职工医保,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。
第六条 用人单位缴费基数为上年度职工工资总额。用人单位应当按规定向税务部门如实申报职工工资总额。
个人缴费基数为本人上年度月平均工资。职工本人月平均工资无法确定的,以在用人单位起薪当月工资收入为缴费基数,从第二年起按上年度应发工资的月平均工资为缴费基数。
第七条 省级医保行政部门会同财政、税务部门,根据统计部门发布的上年度全省城镇从业人员人数和工资总额计算上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资,作为全省职工医保的缴费基准值。职工个人月缴费基数的上限为缴费基准值的300%,下限为缴费基准值的60%。
第八条 统一全省职工医保用人单位缴费率,原则上用人单位的缴费率(不含生育保险)为本单位职工工资总额的8%。职工个人缴费率为本人工资收入的2%。
第九条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保,由个人按照规定缴纳职工医保费。
第十条 灵活就业人员参加职工医保,缴费率为用人单位缴费率,缴费基数为缴费基准值的60%。灵活就业人员原则上按月缴费,也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。因在用人单位就业随单位参加职工医保、死亡等客观原因,可以向参保地税务部门提出剩余预缴费用退还申请,参保地税务部门受理后,由参保地医保部门审核退费。
第十一条 领取失业保险金人员,由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续,并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。职工医保缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费率之和,缴费基数为缴费基准值的60%。应当缴纳的职工医保费,从失业保险基金中列支。
第十二条 非劳动年龄段内的人员,原则上不得参加职工医保。职工不得在同一时间段重复参加职工医保,也不得同时参加职工医保和居民医保,不得重复享受相应的医保待遇。
第十三条 用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保缴费手续,并依法按时足额缴纳职工医保费。参保人员自缴费30日后可享受职工医保待遇。
第十四条 用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的,从欠缴费用的下月起,职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3个月内(含)补足基本医保费本金和滞纳金后,职工从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇,欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工欠缴费用超过3个月,按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用期间基本医保费本金和滞纳金后,可恢复参保,从缴费30日后享受各项医保待遇,欠缴费用期间医保待遇不再追补。
第十五条 灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的,从欠缴费用的下月起,停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在3个月内(含)按规定补足基本医保费、大病保险费后,从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇,欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就业人员欠缴费用超过3个月,按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后,可恢复参保,从缴费30日后享受各项医保待遇,欠缴费用期间医保待遇不再追补。
第十六条 因用人单位原因中断缴费的,参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用,除应由个人承担的部分外,其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费(含大病保险费)的,中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
第十七条 办理转移接续的职工医保参保人员,在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的,可按转入地规定办理职工医保费补缴手续,补缴后不设待遇享受等待期,缴费当月即可在转入地按规定享受待遇,中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的,从缴费30日后享受职工医保待遇,中断期间的待遇不予追补。
第十八条 已参加当年度居民医保的人员,因就业等个人状态变化随单位参加职工医保的,暂停其居民医保参保关系。在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的,以及在当年度因劳动关系终止等客观原因暂停职工医保参保关系的,可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系,继续享受当年度居民医保待遇。
第十九条 在本省范围内,由居民医保变更为职工医保,或者跨市州转移职工医保关系的,其住院医疗费用年度最高支付限额执行当前的职工医保最高实际支付限额以及大病保险最高补偿限额规定,但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度;原已享受门诊慢特病待遇、使用“双通道”药品的,在有效期内不需重复申请、认定,其年度最高支付限额执行当前的职工医保门诊慢特病待遇、“双通道”药品管理规定,但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度。跨省转移职工医保关系的,按转入地有关规定执行。
第二十条 在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的,由用人单位申请补缴。补缴基数为当前年度缴费基准值,补缴费率为当前年度用人单位缴费率与个人缴费率之和。补缴时段计算实际缴费年限,补划个人账户,其他医保待遇不追溯。
第二十一条 按照国家统一部署或报省人民政府批准后,可以实施职工医保单位缴费阶段性缓缴政策,缓缴期间不影响参保人员待遇。
第二十二条 各级医保经办机构要相互配合,做好参保人员医保关系转移接续、参保权益记录工作。在职职工医保关系转移接续按照国家有关规定办理。退休人员原则上不办理医保关系转移接续。
第二十三条 用人单位破产、注销时,应当依法清偿欠缴的职工医保费本金及滞纳金。
第三章 缴费年限
第二十四条 职工医保缴费年限由省级医保行政部门按照国家有关要求统一规定。参保人员在省内各市州之间办理职工医保关系转移接续手续,不转移统筹基金,其参加职工医保的实际缴费年限相互认可,累计计算。
第二十五条 参保人员2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限,视同职工医保缴费年限。
在外省参加职工医保的实际缴费年限,在办理医保关系转移接续手续后,作为本省视同缴费年限。
军人、随军未就业的军人配偶办理医保关系转移接续,其年限按《中华人民共和国军人保险法》有关规定执行。
参加居民医保的年限,不能视同职工医保缴费年限。
第二十六条 参保人员的累计缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限)不得低于男满30年、女满25年,其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年,本办法施行后,每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年,5年内逐步达到15年。
第二十七条 用人单位职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后,且缴费达到第二十六条规定年限的,可办理职工医保退休人员待遇确认手续,从办结次月起按规定享受退休人员医保待遇。
累计缴费年限或实际缴费年限不足的,需以当前年度缴费基准值为基数,以用人单位缴费率与个人缴费率之和为缴费率,一次性补缴职工医保费后,方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。
参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后,用人单位和个人不需缴纳职工医保费(大病保险费除外),其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。
第二十八条 灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后,且累计缴费达到第二十六条规定年限的,可办理职工医保退休人员待遇确认手续,按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的,需以当前年度缴费基准值的60%为基数,按用人单位缴费率,一次性补缴职工医保费后,方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。
第二十九条 参保人员医保退休地按照以下规定确定:
(一)参保人员达到法定正常退休年龄或领取基本养老金时职工医保为正常参保状态的,由当前参保地办理职工医保退休人员待遇确认手续;
(二)参保人员达到法定正常退休年龄或养老保险退休手续办结时职工医保为暂停缴费状态的,在省内实际缴费年限(含不足年限一次性补缴)最长的参保地以灵活就业人员身份办理职工医保退休人员待遇确认手续。
第四章 基本医保待遇
第三十条 每年1月1日至12月31日为职工医保一个结算年度。
第三十一条 职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用:
(一)政策范围内的住院医疗费用;
(二)政策范围内的门诊医药费用;
(三)无第三人责任的意外伤害医疗费用,以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用;
(四)符合国家和我省规定的其他情形。
第三十二条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等;
(六)在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用;
(七)国家和我省规定不予支付的其他情形。
第三十三条 依法应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付,并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况,经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后,可按规定先行支付。医保基金先行支付后,医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿。
第三十四条 职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内,第一次住院起付标准:基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元;一级医疗机构或不设等级医疗机构500元;二级医疗机构800元;三级医疗机构1100元;省部属医疗机构1600元。
一个结算年度内,参保人员在同级别医疗机构多次住院的,第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。
第三十五条 省级医保行政部门统筹考虑住院支付与门诊支付政策相互衔接,根据全省经济发展水平、医疗消费水平、基金收支状况等因素,完善统筹基金的起付标准动态调整机制。
第三十六条 参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例93%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%;二级医疗机构支付比例90%;三级医疗机构支付比例85%;省部属医疗机构支付比例80%。
退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例,职工医保统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的,可以将省部属医疗机构支付比例提高1—5个百分点;累计结余低于3个月平均支付水平的,可以将省部属医疗机构支付比例降低1—5个百分点。
第三十七条 职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。最高实际支付限额,是指职工一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用,按照本办法由统筹基金支付的最高金额。住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
第三十八条 参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外,在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设,引导参保人员基层首诊、双向转诊。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同,引导参保人员有序就医。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算时,医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点,未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。
第五章 个人账户管理
第三十九条 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定,即75元/月。
第四十条 本办法施行后参保的灵活就业人员不建立个人账户。
在线报名
APPLICATION
Free course or class
招生热线
0731-85649066